第一章  总则

第一条  为规范职工基本医疗保险普通门诊统筹经办管理 工作，根据《关于印发武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实 施细则的通知》  (武政办(2022)158号)等文件要求，结合我市实际情况，制定本规程。

第二条  我市职工基本医疗保险参保人员(以下简称“参保 人员”)普通门诊统筹就医服务、费用结算、协议管理、稽核审核等适用本规程。

第三条  市级医保经办机构负责加强普通门诊统筹的运行 分析和日常监测，加强医保智能监管平台建设，强化对全市普通 门诊统筹就医服务、费用结算、协议管理、稽核审核等工作的业务指导。各区医保经办机构负责普通门诊统筹日常经办管理工作，通 过开展日常审核、专项稽核、重点抽查、现场核查、委托第三方 审计检查等措施，对辖区内定点医药机构的普通门诊统筹医保服务和医疗费用情况进行稽核审核。

第二章   就医服务管理

第四条  本市符合规定的定点医疗机构可根据其诊疗服务范围承担普通门诊统筹服务。

第五条  参保人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在 门诊统筹定点医疗机构就医，发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。

第六条  门诊统筹定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应认真核对参保人员的医疗保障凭证，做到人证相符。
门诊统筹定点医疗机构应在门诊就医、结算、取药窗口建立实时监控系统，并做好录像留存备查。

第七条  门诊统筹定点医疗机构应按照卫生行政管理部门 相关要求为参保人员建立门诊病历等档案资料，并妥善保存备 查。相关诊疗记录应当真实、完整、清晰；处方、检查化验项目、 治疗单记录应与票据、结算清单等相吻合，并与实际使用情况相符。

第八条  门诊统筹定点医疗机构应坚持因病施治的原则，根 据参保人员病情合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。

第九条  门诊统筹定点医疗机构应严格遵守处方管理的相 关规定，对于慢性病、老年病或特殊情况可在保障用药安全的前提下经本院医保办备案后开具长期处方。

第十条  门诊统筹定点医疗机构应对各类辅助用药、国家重 点监控合理用药药品目录内的药品加强管控，严格按照相关用药指南或指导原则执行。

第十一条  门诊统筹定点医疗机构应保证基本医疗保险目录范围内药品的配备，优先使用国家和省、市集采中选药品、协 议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品，提高参保人员药品可及性。

第十二条  门诊统筹定点医疗机构要加强医保、质控、信息 化等专业技术人员队伍能力建设，重视医疗基础信息管理，规范 病案管理，提高病案质量，按照国家医保结算清单管理要求和我 市医保经办工作需要及时、准确地上传就诊患者的临床诊断和医疗费用明细等业务数据。

第十三条  参保人员在异地门诊就医的，按照国家、省异地 就医管理有关规定执行。异地安置、常驻异地、异地长期居住人 员，可在备案城市定点医疗机构门诊就医；参保人员因其他情形在异地定点医疗机构门诊就医的，无需备案。

第十四条  参保人员异地门诊就医的，须在就医地已开通异地门诊费用直接结算的定点医疗机构就医并联网结算。

第十五条  本市符合规定的定点零售药店提供门诊用药保障服务产生的合规费用，按规定纳入门诊统筹结算范围。

第十六条  门诊统筹定点医疗机构应对参保人员确需、但医 疗机构无库存的药品及时开具外配处方，促进处方流转，方便参 保人员凭处方在定点零售药店购药。门诊统筹定点药店为参保人 员提供门诊保障购药服务时应核验处方，对参保人员信息、开具 处方的定点医疗机构名称、药品名称、剂型、剂量等相关信息进
行核对，由执业药师按照处方配药。门诊统筹定点药店应将外配处方、购药清单等保存2年以上，以备医疗保障部门核查。

第十七条  门诊统筹定点药店应与就近的乡镇卫生院、社区 卫生服务中心等门诊统筹定点医疗机构协作，建立快捷可靠的处 方流转通道，形成病患信息互通、药品配送联动、处方流转畅通的衔接关系；也可引导参保人员通过符合规定的互联网医院进行线上复诊开方，按照电子处方供药。

第十八条  门诊统筹定点药店应严格执行实名购药，为参保 人员提供门诊保障购药服务时，须核对参保人员医疗保障凭证， 做到人证相符。特殊情况为他人代购药品的，应出示本人和被代购人身份证，并做好登记。享受门诊保障待遇的参保人员应持社会保障卡或医保电子 凭证在门诊统筹定点药店购药，并通过医疗保险信息系统直接刷卡结算。

第十九条 门诊统筹定点药店应配备24小时视频监控，对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控。

第二十条  门诊统筹定点药店应设置门诊保障用药管理岗 位，至少应配备1名执业药师，且注册地在该定点零售药店，确 保营业时间有药师在岗，提供处方审核、调配和合理用药指导等服务。

第二十一条  门诊统筹定点药店应足额配备医保目录内药品，遵守药品经营质量管理规范，设置独立的医保药品分区。

第二十二条  门诊统筹定点药店应建立完整的药品“进销存”台账，所有经营品种购进、销售明细均应如实录入“进销存” 管理信息系统。采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中   药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准   文号、供货单位、数量、价格、购进日期、药品电子监管码等信息。

第二十三条 门诊统筹定点药店应建立门诊电子档案或纸质 档案，档案包含外配处方、购药清单、购药记录、代购情况登记表等。

第二十四条  门诊统筹定点药店应落实与定点公立医疗机 构的药品价格协同机制，本着惠民利民、公平合理、诚实信用和 质价相符的原则确定药品销售价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。门诊统筹定点药店应执行明码标价和药品费用明细清单制度，通过多种方式公示药品价格，自觉接受社会监督。

第二十五条  门诊统筹定点医药机构应做好普通门诊统筹的就医引导、咨询解答和政策宣传等

第三章  费用结算管理

第二十六条  参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的符 合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，应由个人负担的部分，由 本人与定点医药机构结算；应由基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构结算。参保人员同时享受门诊慢特病、职工门诊统筹及其他医疗保 障待遇的，就医时定点医疗机构应分别开具处方，定点医药机构选择不同医疗类型分别进行医保结算。参保人员因各种原因未在定点医药机构直接结算成功的门诊合规医疗费用，医药机构核实相关情况后，应协助为参保人员办理费用补录和结算。

第二十七条  普通门诊统筹基金支出医疗费用纳入基金年 度总额预算管理。医保经办机构根据各定点医药机构申报普通门 诊的统筹基金支付金额的90%进行月度预付；年终采取总额预算 管理下的按项目、按人头等付费方式，根据基金运行情况、全市就诊人数、年度人均费用、人头人次比等情况进行费用清算。

第二十八条  定点医药机构普通门诊统筹医疗费用月度结算按以下流程办理：

(一)费用申报。各定点医药机构每月20 日前，通过省医 疗保障信息平台完成上月普通门诊统筹医疗费用的月度费用结算申请。

(二)受理和审核。每月25日至当月月底，各区医保经办 机构对辖区内定点医药机构当月提交的费用结算申请进行受理和审核，汇总后提交至市医疗保险中心(新城区医保经办机构)。

(三)复核汇总。市医疗保险中心在次月前6个工作日内 对各区提交的定点医药机构结算费用进行复核汇总并编制基金应付帐表提交财务部门；新城区参保人员的基金汇总应付帐由各新城区医保经办机构编制。

(四)费用拨付。市医疗保险中心财务部门根据基金应付帐 表在5个工作日内完成费用拨付。各新城区医保经办机构参照中 心城区的时间要求完成费用拨付，拨付完成后将相关帐表报市医保中心备案。各定点医药机构应在规定时限内完成月度费用结算申请工作。逾期申请的，费用结算周期将相应顺延。

第四章  监督管理

第二十九条  市级医保经办机构应加强协议管理，根据普通门诊统筹就医服务的有关管理要求进一步完善服务协议内容。

第三十条  市级医保经办机构应建立健全适合门诊就医的 医保服务管理考核评价体系，按照定点医药机构普通门诊统筹基 金应支付金额的2%提取质量保证金，通过加强对门诊人均费用、 费用结构、参保人满意度等指标考核，将考核结果与质量保证金 的兑付挂钩，促进定点医药机构加强内部管理，为参保人员提供规范、优质的医药服务。

第三十一条  市级医保经办机构应完善医疗保障智能监管 系统功能，对定点医药机构门诊用药合理性、诊疗合理性、收费 规范性和结算合规性等医疗医保服务行为进行审核。各区医保经 办机构在各自职责范围内加强对普通门诊医疗费用的日常审核工作。

第三十二条  市级医保经办机构应将门诊统筹费用审核工作纳入全市年度稽核工作计划，各区医保经办机构负责具体实施 有关稽核工作，依据日常稽核、专项稽核、智能审核和投诉举报 发现的问题，对定点医药机构采取网络、实地、书面和问询等方式开展稽核检查。

第三十三条  医保经办机构对定点医药机构审核、稽核、检查发现的违规医疗费用，应在核定的结算费用中予以扣除，或责令医药机构退回；对违法违规行为，按照有关规定进行相应处理。

第五章附则
第三十四条 市级医保经办机构对职工医保普通门诊统筹运 行情况定期评估，根据国家、省市有关规定以及我市职工医保统 筹基金运行情况，积极探索普通门诊费用的支付方式改革，适时 对就医服务管理和医疗费用结算方式进行调整，报市医疗保障行政部门批准后实施。
第三十五条 本规程自2023年2月1日起施行。